病例讨论
病例讨论
患者，张某，男，29岁。
2017年4月无明显原因出现低热、牙痛，伴有乏力。就诊于黄冈市中心医院，查血常规：WBC 1.2G/L，RBC 3.56T/L，HB 117g/L，PLT 72G/L。骨髓细胞学：骨髓原始粒细胞占77.5%。
2017-04-26于我院就诊
骨髓细胞学：原始粒细胞33%，原始单核细胞57%；
免疫分型：37.5%为表型异常髓系原始细胞；
骨髓染色体：46,XY,del(11)(q23[12])/46,idem,?del(X)(p11)[2]/46,xy[6]；
FISH提示11q23缺失；
基因检测阴性
诊断为AML-M5
化疗阶段
2017-04-29至2017-05-05：IA方案化疗
2017-05-18
骨髓细胞学：原始粒细胞39%，原始单核细胞7%
2017-05-25至2017-06-04：地西他滨+IA+VP16方案化疗
2017-06-21
骨髓细胞学：原始细胞占2%，幼单2%；
MRD：CD34+CD117+细胞占有核细胞0.42%，表型未见异常；单核细胞占2.23%，1.87%
为CD14-CD64+幼稚单核细胞；
FISH：存在11q23片段缺失
2017-07-06至2017-07-16：地西他滨+IA+VP16方案化疗
2017-08-11
骨髓细胞学：幼红细胞比值偏高；
MRD：未见异常髓系幼稚细胞；
骨髓染色体：正常核型；
FISH：未见异常信号
2017-08-16
腰穿+鞘注+移植前检查：脑脊液常规+生化+细胞学未见异常
造血干细胞移植
2017年9月
进入我院层流病房进行造血干细胞移植治疗，给予IDA+BUCY2方案预处理，给予FK506+MTX+MMF+CD25单抗+ATG预防GVHD，2017-09-12至2017-09-14行HLA 3/6相合亲缘all-PBSCT+BMT，供者为父亲，血型不相合，患者B-，供者B+，输注有核细胞总数14.88*108/kg，CD34+细胞总数约4.99*106/kg，患者血象顺利恢复，出仓移植后治疗。 患者规律给予抗排异，抗感染，护肝，护胃对症支持治疗，2018年7月停用免疫抑制剂，间断复查骨髓：
2018-02-08，2018-06-07，2018-07-11，2018-08-16，2018-09-12
骨髓细胞学：有核细胞增生活跃，中晚幼红细胞比例增高；
MRD：未见异常原始细胞
移植复发的治疗
2018-11-21
复查血常规提示三系减少再次入院
2018-11-23
骨髓细胞学：有核细胞增生活跃，原始细胞19%，幼稚单核细胞7%；MRD：12.1%
2018-11-28
给予化疗：阿扎胞苷100mg D1-D5，脂质体阿霉素20mg D1-D3，阿糖胞苷2g D3-D5
2018-12-04至2018-12-05
DLI输注治疗，血象恢复过程中肝功能异常考虑排异，给予激素+芦可替尼治疗逐渐恢复
2018-12-24
骨髓细胞学未缓解
2018-12-27
阿扎胞苷100mg D1-D7，IL-2诱导GVL效应
2019-01-04
骨髓细胞学：有核细胞增生减低，原始粒细胞10%，原幼单8%
MRD：2.24%
期间送检骨髓活检组织：骨小梁间的骨髓造血组织内主要为体积偏小的原始细胞，灶性肉芽肿；免疫组化提示上述原始细胞MPO部分阳性，CD20，CD3，CD61，Mum1，CD235，TDT，CD34均阴性；CD61显示原始巨核细胞10-15/HPF；CD235提示局部红系聚集；Ki67（LI：约20%）；抗酸染色少量可疑阳性杆菌；结核PCR阴性。综上所述，符合AML复发，病理上诊断结核依据不充分。
2019-01-14
高热，停用IL-2
2019-01-17
加用BCL-2抑制剂，次日出现颜面水肿，全身皮疹，给予激素40mg q12h+芦可替尼+环孢素，排异好转
2019-02-20
骨髓细胞学：完全缓解；MRD：2.27%
2019-03-07
骨髓法医鉴定：
受体残余56.8%-63.6%
思考题
1、这是一例干细胞移植成功但一年后期白血病复发的病例，为抗白血病，临床上采用IL-2诱导移植物抗白血病（GVL），为什么？17天，患者高热，出现移植物抗宿主反应（GVHR）征兆，于是，停用IL-2，加用BCL-2抑制剂和激素治疗后，排斥反应好转，为什么？试用免疫学理论分析之。
2、另外，供者为父亲，血型不相合，患者B-，供者B+。为什么血型不合不是干细胞移植的禁忌证？移植前要做哪些预处理，为什么？
3、下面三幅图片显示的是干细胞移后患者血样本实验室检测的具体指标及结果，试分析图中标注红色的指标升高的临床意义及其免疫学机制？
